Curso Online de Capacitação em Auditoria em Sistemas de Saúde

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Capacitação em Auditoria em Sistemas de Saúde

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O curso de Capacitação em Auditoria em Sistema de Saúde tem a intenção de promover o aprimoramento dos profissionais e estudiosos da área no que tange seus principais conteúdos, tais como: ética, legislação e perfil do auditor em saúde; sistema de saúde privado; tipos de planos de saúde segundo a lei 9.656/98; negociação em saúde; negociações entre prestadores e operadoras de planos de saúde.

Glosas são faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde (clínicas, hospitais e laboratórios) por problemas de comunicação com as operadoras. Em geral, são valores sobressalentes, referentes aos atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos prestadores.

A glosa hospitalar é um dos problemas mais críticos entre os laboratórios, clínicas e hospitais com as operadoras de saúde, e suas consequências podem ser bastante complicadas para os dois lados. 
Em geral, as glosas acontecem quando as informações sobre um atendimento, fornecidas pelo prestador, não batem com o registro de dados da operadora. Sendo assim, é imprescindível evitar a glosa em planos de saúde para otimizar tempo e garantir uma gestão eficiente. 

Glosas são faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde (clínicas, hospitais e laboratórios) por problemas de comunicação com as operadoras.
Em geral, são valores sobressalentes, referentes aos atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos prestadores. 
A falta desses pagamentos que ocorre por diversos motivos pode ser evitada com comunicação eficiente, gestão consciente dos recursos e o uso de um sistema com normas detalhadas. 
Um operador de saúde foi analisado durante 3 anos em um estudo realizado pelas Universidades Federal de São Paulo e Estadual de Londrina.
Durante o estudo, publicado pela Revista Brasileira de Enfermagem, foram identificados 36 mil itens glosados, sendo que 70,8% das ocorrências estavam relacionadas ao tempo de internação (glosas técnicas). No entanto, em outro período, as glosas administrativas ultrapassaram 54% dos resultados.

É importante identificar que tipo de glosa médica está ocorrendo para entender a raiz do problema. Elas podem ser administrativas, técnicas ou lineares. Veja do que se trata cada uma delas.
Administrativas 
A glosa administrativa está relacionada com o processo interno. São problemas mais comuns de acontecer, como preenchimento incorreto de uma guia, ausência de assinatura do paciente, erro de digitação ou carteira de saúde vencida. Esse tipo de glosa normalmente é motivado por falhas operacionais.
Técnicas 
A glosa técnica tem a ver com a divergência de informações no serviço assistencial prestado ao paciente, envolvendo o médico ou o enfermeiro. Geralmente acontece quando valores errados são cobrados pelas prestadoras de serviço. 
São problemas mais complicados, como a ausência de prescrição, ausência da checagem de medicação ou procedimento realizado sem autorização, por exemplo. Neste caso, é necessário um auditor técnico para a contestação.
Lineares
A glosa linear acontece quando surge uma justificativa não muito usual, sem motivo ou que não condiz com a realidade. Geralmente, o problema decorre de alguma irregularidade, e pode necessitar de auditoria para avaliar as questões e saber o motivo da ocorrência. 

Falta de informações no prontuário
É obrigatório que todas as ações dos profissionais envolvidos no cuidado do paciente sejam descritas (documentadas) no prontuário. No momento da auditoria é comum encontrar descrições incompletas ou até a ausência de informações.
As anotações servem como prova da realização do procedimento. Mesmo que haja autorização, a ausência de dados no prontuário pode implicar no pagamento, e então é glosado da conta hospitalar.
Essa situação gera transtorno para todas as partes, além de gastar recursos e o tempo do auditor da operadora.
Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos
A falta de prescrição é outro motivo comum de glosa. A prescrição médica confirmação da conduta do profissional e a maneira de registrar o medicamento utilizado e/ou procedimento realizado deve estar correta para a liberação do pagamento.
Consequentemente, a glosa é executada mediante a falta desse registro nas prescrições do paciente.
Falta de checagem pela enfermagem
O profissional deve registrar tudo o que o paciente precisa, incluindo a periodicidade das medicações. Após definir os horários, a enfermagem deve checar (confirmar por meio de símbolos) se a medicação foi administrada corretamente. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa.
Geralmente, erros comuns acontecem por falta de atenção ou inadimplência. Erros humanos podem ser evitados com sistemas inteligentes para auxiliar esse processo. 

Evitar glosa médica requer planejamento e investimento.
A pesquisa do Observatório 2021, feita pela Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), atesta que o índice de glosas medido como proporção da receita líquida foi de 4,10% em 2020. Isso representa uma tendência de aumento em relação a 2019.
Para ajudar a diminuir a glosa hospitalar você pode seguir algumas medidas eficientes.
Observe as leis que regulamentam o setor
Pesquise e conheça a Lei 13.003, de 2014, que tornou a existência de contratos entre operadoras e prestadoras obrigatória. Além disso, cuide para que sua equipe esteja sempre atualizada sobre as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
As resoluções que determinam o modus operandi das operadoras podem passar por reconfigurações. Acompanhe as notícias.

Disponibilize todas as regras
É importante se certificar de que as instituições tenham acesso às regras e normas exigidas pela operadora. A melhor maneira é disponibilizar essas informações em um banco de dados e armazená-las em um único sistema.
As informações apresentadas de forma fácil e clara, minimizam as chances de erros de comunicação.
Adote um sistema de gestão
A adoção de um sistema digital, integrado com essas instituições, garante uma gestão efetiva e com maior índice de sucesso. Essa medida pode reduzir drasticamente o retrabalho, os prejuízos e o transtorno com os envolvidos.
As operadoras de saúde têm suas particularidades. Por isso, é fundamental parametrizar e configurar as normas específicas de cada uma delas.
A Impacto Auditoria em Saúde trabalha com um sistema inteligente e oferece soluções completas para gerar consistentes resultados de gestão na sua operadora.Saiba mais sobre cada solução, peça uma demonstração e entenda como podemos ajudar a reduzir seus custos assistenciais.