Curso Online de Atenção em Enfermagem no Trabalho de Parto

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Atenção em Enfermagem no Trabalho de Parto

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O curso de Atenção em enfermagem no trabalho de parto tem a finalidade de expor reflexões sobre a avaliação do bem-estar da mulher durante o trabalho de parto, bem como apontamentos sobre o controle da dor, monitoramento, práticas durante o trabalho de parto, uso de ocitócitos, pré-natal.

O trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas, involuntárias ou clinicamente induzidas do útero que resultam em apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo do útero. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como:
O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho de parto e permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto.
O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação.
Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições (1).
Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação digital ou o alargamento manual do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela glândula hipófise posterior.
O trabalho de parto normal geralmente começa dentro de 2 semanas (antes ou depois) da data prevista para o parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva em média 12 a 18 horas; partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas.
O tratamento das complicações durante o trabalho parto requerem medidas adicionais (p. ex., indução do parto, fórceps ou extrator a vácuo, cesárea).

A ruptura das membranas corioamnióticas ou a saída do tampão mucoso indicam o início do trabalho de parto.
A perda do tampão mucoso (pequena quantidade de sangue com muco que sai do colo) pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. O tampão pode ser diferenciado do sangramento vaginal anormal do 3º trimestre, pois há menos sangue, tipicamente misturado com muco e a dor, devido ao descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae), não está presente. Na maioria das gestantes, realizou-se ultrassonografia de rotina prévia e descartou-se placenta prévia. Porém, deve-se assumir a presença de placenta prévia se a ultrassonografia não tiver excluído as chances e o sangramento tenha ocorrido. Nesses casos, contraindica-se o exame vaginal digital e realiza-se ultrassonografia assim que possível para determinar a localização da placenta e descartar descolamento prematuro da placenta.
O trabalho de parto começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável; essas contrações parecem amolecer (amadurecer) o colo, que começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações.

São 3 as fases do parto.
A 1ª fase  do início do trabalho de parto até a dilatação total do colo (cerca de 10 cm) compreende 2 períodos, latente e ativo.
Durante a fase latente, as contrações irregulares tornam-se progressivamente coordenadas, o desconforto é mínimo e o colo se apaga e dilata até 4 cm. O período latente é variável, sendo difícil precisar o tempo de duração, variando, em média, 8 horas em nulíparas e 5 horas em multíparas; a duração é considerada anormal se for  20 horas em nulíparas e  12 horas em multíparas.
Durante a fase ativa, o colo se torna plenamente dilatado e a apresentação fetal insinua-se na pelve média. Em média, a fase ativa dura de 5 a 7 horas em nulíparas e de 2 a 4 horas em multíparas. Tradicionalmente, deve-e esperar que a colo do útero dilate-se 1,2 cm/hora em nulíparas e 1,5 cm/hora em multíparas. Entretanto, dados recentes sugerem que a progressão mais lenta da dilatação cervical de 4 a 6 cm pode ser normal (1). O exame pélvico é feito a cada 2 a 3 horas a fim de se avaliar o progresso do trabalho de parto. A falta de progresso da dilatação e a descida da apresentação podem indicar distocia (desproporção cefalopélvica).
Permanecer em pé e deambular encurta o primeiro estágio do trabalho de parto em 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (1).
Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos utilizam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar o seu bem-estar. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a tais organismos.

Durante a 1ª fase do trabalho de parto, deve-se verificar a frequência cardíaca materna e a pressão arterial e frequência cardíaca fetais continuamente por monitoramento eletrônico ou por ausculta intermitente, geralmente com um dispositivo de ultrassom portátil com Doppler (ver monitoramento fetal). As mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve. Entretanto, devem ser desencorajadas a fazer força até que o colo esteja dilatado por completo para que não esgarcem o colo ou desperdicem energia.
A 2ª fase vai da dilatação total do colo até o desprendimento do feto. Dura até 2 horas em nulíparas (em média 50 minutos) e 1 hora em multíparas (em média 20 minutos). Esse processo pode durar outra hora ou mais se for conduzido com o uso de analgesia (epidural) ou sedação intensa com opioide. Para o parto espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e os batimentos cardíacos fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.
Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais de 3º e 4º graus (2). Essas técnicas são amplamente utilizadas por parteiras e outros profissionais. Deve-se tomar precauções para reduzir o risco de infecção durante a massagem do períneo.
Durante o 2º estágio (em comparação com o 1º estágio), a posição da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (3). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho materno ou neonatal. O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (4).

A 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.

Ocasionalmente, as membranas (amniótica e saco coriônico) se rompem antes do trabalho de parto começar e o líquido amniótico escoa pelo colo e pela vagina. A ruptura das membranas em qualquer fase antes do início do trabalho de parto é chamada ruptura pré-trabalho das membranas (RPM). Algumas mulheres com RPMO sentem uma grande quantidade de líquido saindo subitamente pela vagina, seguida da saída contínua de líquido.
A confirmação adicional não será necessária se, durante o exame, for visualizada a saída de líquido pelo colo. A confirmação nos casos difíceis necessita de alguns testes. Por exemplo, o pH do líquido vaginal deve ser testado com papel de nitrazina, que se torna azul-escuro em pH  6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas.
Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.
Quando uma mulher apresentar ruptura de membranas, deve procurar um médico imediatamente. Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo ( 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo ( 37 semanas) entram em trabalho de parto espontaneamente em 24 horas;  90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Quanto mais precoce for a ruptura das membranas, antes de 37 semanas, maior será o tempo decorrido entre a ruptura e o início do trabalho de parto. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal.

A maioria das mulheres prefere o parto hospitalar e a maioria dos médicos o recomenda em razão das complicações maternas ou fetais inesperadas que podem ocorrer durante o parto ou no pós-parto, mesmo em mulheres sem fatores de risco. Cerca de 30% dos partos hospitalares envolvem complicações obstétricas (p. ex., lacerações, hemorragia pós-parto). Outras complicações incluem descolamento de placenta anormal (separação prematura), padrão cardíaco fetal não tranquilizador, distocias de ombro, necessidade de cesárea de emergência, anormalidades e depressão neonatais.
Todavia, muitas mulheres desejam um ambiente mais caseiro para o parto; em resposta, muitos hospitais fornecem instalações para um parto com poucas formalidades e regulamentações rígidas, mas com equipamentos de emergência e equipe habilitada. As maternidades podem ser independentes ou localizadas nos hospitais; os cuidados em ambos os locais são semelhantes ou idênticos. Alguns hospitais certificam parteiras para o cuidado de gestantes de baixo risco. As parteiras trabalham com o médico, que está continuamente disponível para consultas e partos operatórios (p. ex., por fórceps, extrator a vácuo ou cesárea). Todas as opções de nascimento devem ser discutidas.
Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio moral, incentivos e expressões de afeto diminuem a ansiedade e fazem o processo do trabalho de parto menos assustador e desagradável. Cursos sobre o nascimento e o parto podem preparar a família para enfrentar um trabalho de parto e parto normal ou complicado. Partilhar o estresse do parto, sons e sinais de seus próprios filhos tende a criar fortes laços entre a família e o lactente.