Curso Online de Anotações de enfermagem

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Programa de Educação Continuada à Distância
EAD Educação à Distância

Dicas importantes para o bom aproveitamento do curso
O objetivo principal é aprender o conteúdo, e não apenas terminar o curso.
Leia todo o conteúdo com atenção redobrada, não tenha pressa.
Explore profundamente as ilustrações explicativas, pois elas são fundamentais para exemplificar e melhorar o entendimento sobre o conteúdo.
Quanto mais aprofundar seus conhecimentos mais se diferenciará dos demais.
O aproveitamento que cada aluno faz, é você que fará a diferença entre os “alunos certificados” dos “alunos capacitados”.
A aprendizagem não se faz apenas no momento em que está realizando o curso, mas sim durante todo o dia-a-dia. Ficar atento às coisas que estão à sua volta permite encontrar elementos para reforçar aquilo que foi aprendido.
Critique o que está aprendendo, verificando sempre a aplicação do conteúdo no dia-a-dia. O aprendizado só tem sentido quando é efetivamente colocado em prática.

Introdução

O prontuário do paciente a cada dia vem se firmando legalmente como ferramenta valiosa
para avaliar tanto a qualidade da assistência prestada, como também de extrema importância
em casos de processos judiciais e principalmente para o pagamento correto de convênios aos
procedimentos pela enfermagem realizados o que deixa claro sua importância para todos,
desde que o paciente que passa a contar com uma assistência completa, até o hospital que
possuindo uma adequada anotação de todos os procedimentos passa a ter uma ferramenta
para aperfeiçoar os cuidados prestados e ainda não correrá o risco de ser suspenso o
pagamento de um material ou medicação utilizada em qualquer processo pelos convênios.

Existe uma tendência a relacionar uma boa anotação de enfermagem com a qualidade de
assistência prestada ao paciente, nas auditorias freqüentemente são detectadas ausências de
dados fundamentais para os esclarecimentos de ações realizadas bem como registros feitos
de forma indevida, atualmente algumas instituições utilizam no processo de contratação a
avaliação das anotações de enfermagem durante os processos seletivos, visando
principalmente à segurança jurídica, diminuição do risco de glosas pelos convênios médicos
e a visão de qualidade de prestação de assistência.

As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados
ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da
Evolução de Enfermagem.

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais
para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das
alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos
problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação
das respostas do paciente aos cuidados prestados.

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as
quais:

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico;pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Na anotação de enfermagem deve constar:
Condições gerais do paciente ao iniciar o plantão: estado mental e hu­mor, condições físicas,
sinais e sintomas, condições de drenos, cateteres, e curativos, entre outros dispositivos.

Dados referentes às Necessidades Humanas Básicas:
Nutrição e hidratação;
Sono e repouso;
Locomoção e mobilidade;
Eliminação intestinal e urinária;
Cuidado corporal de higiene e conforto;
Oxigenação;
Sinais vitais incluindo avaliação da dor como 5° sinal vital;
Comunicação;
Atividades de lazer e recreação;
Integridade de tecido cutaneomucoso;
Procedimentos terapêuticos realizados;
Intercorrências.
Notificação de recebimento de visitas, saída e retorno, precedida sempre de horário e de nome, COREN, carimbo.

Ao pensarmos nas anotações de enfermagem como forma de comunicação pressupomos uma
mensagem em forma de código que é dirigida a alguém que será o receptor, que por sua
vez a decodificará e emitirá nova mensagem.
As anotações devem ser registradas imediatamente após a execução dos procedimentos
para não esquecer os itens gastos e devem também “observar os seguintes critérios:
exatidão; os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade”.

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas. Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo de cuidado de enfermagem.