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Tabagismo

O curso de Tabagismo tem o intuito de compilar informações para que os interessados sobre a temática possam aprimorar seu conhecimento sobre as principais características da área, tais como: história do tabagismo, a descoberta da América e do tabaco, abordagem a prevenção do tabagismo, glamour e decadência no século XX, o comércio e a industrialização do tabaco.

A Organização Mundial da Saúde aponta que o tabaco mata mais de 8 milhões de pessoas por ano. Mais de 7 milhões dessas mortes resultam do uso direto desse produto, enquanto cerca de 1,2 milhão é o resultado de não-fumantes expostos ao fumo passivo. A OMS afirma ainda que cerca de 80% dos mais de um bilhão de fumantes do mundo vivem em países de baixa e média renda onde o peso das doenças e mortes relacionadas ao tabaco é maior (WHO, 2020).
O tabaco é uma planta (Nicotiana tabacum) cujas folhas são utilizadas na confecção de diferentes produtos que têm como princípio ativo a nicotina, que causa dependência (Brasil, 2016). Há diversos produtos derivados de tabaco: cigarro, charuto, cachimbo, cigarro de palha, cigarrilha, bidi, tabaco para narguilé, rapé, fumo-de-rolo, dispositivos eletrônicos para fumar e outros. No Brasil, a Resolução da Diretoria Colegiada n.º 855 de 23 de abril de 2024, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), proíbe a fabricação, a importação, a comercialização, a distribuição, o armazenamento, o transporte e a propaganda de dispositivos eletrônicos (ANVISA, 2024).
Cabe ressaltar que a disseminação da nicotina se dá para todos os tecidos do corpo, tais como pulmão, cérebro e outros. Ela também é encontrada na saliva, no suco gástrico, leite materno, músculo esquelético e no líquido amniótico (MARTINS, 2022).

O tabagismo é uma doença que contribui para o desenvolvimento dos seguintes tipos de câncer: leucemia mielóide aguda; câncer de bexiga; câncer de pâncreas; câncer de fígado; câncer do colo do útero; câncer de esôfago; câncer de rim e ureter; câncer de laringe (cordas vocais); câncer na cavidade oral (boca); câncer de faringe (pescoço); câncer de estômago; câncer de cólon e reto; câncer de traqueia, brônquios e pulmão (WHO, 2022).
Além de estar associado às doenças crônicas não transmissíveis, o tabagismo também contribui para o desenvolvimento de outras enfermidades, tais como tuberculose, infecções respiratórias, úlcera gastrintestinal, impotência sexual, infertilidade em mulheres e homens, osteoporose, catarata, entre outras.
O tabaco fumado em qualquer uma de suas formas causa a maior parte de todos os cânceres de pulmão e contribui de forma significativa para acidentes cerebrovasculares e ataques cardíacos mortais. Os produtos de tabaco que não produzem fumaça também estão associados ou são fator de risco para o desenvolvimento de câncer de cabeça, pescoço, esôfago e pâncreas, assim como para muitas patologias buco-dentais (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2020).
No Brasil, 477 pessoas morrem a cada dia por causa do tabagismo. R$153,5 bilhões são os custos dos danos produzidos pelo cigarro no sistema de saúde e na economia e 145.077 mortes anuais poderiam ser evitadas. Quanto às mortes anuais atribuíveis ao tabagismo: 40.567 correspondem à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), 30.871 à doenças cardíacas, 29.352 a outros cânceres, 26.583 ao câncer de pulmão, 20.010 ao tabagismo passivo, 11.745 à pneumonia e outras causas, 9.513 ao acidente vascular cerebral (AVC) e 5.294 a diabetes tipo II (INSTITUTO DE EFETIVIDADE CLÍNICA E SANITÁRIA, 2024).

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) é o órgão do Ministério da Saúde (MS) responsável pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) e pela articulação da rede de tratamento do tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS), em parceria com estados, municípios e Distrito Federal. A rede foi organizada, seguindo a lógica de descentralização do SUS para que houvesse o gerenciamento regional do Programa tendo como premissa a intersetorialidade e a integralidade das ações. Cabe lembrar que desde 1989, o INCA desenvolve ações voltadas para o tratamento do tabagismo.
Atualmente, nos 26 estados da Federação e no Distrito Federal, as secretarias estaduais de saúde possuem coordenações do Programa de Controle do Tabagismo que, por sua vez, descentralizam as ações para seus respectivos municípios atuando de forma integrada.
Assim, o tratamento de tabagismo no Brasil é desenvolvido com base nas diretrizes do PNCT que está sob a coordenação e gerenciamento da Divisão de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco (Ditab), do INCA.
As ações educativas, legislativas e econômicas desenvolvidas no Brasil vêm gerando uma diminuição da aceitação social do tabagismo, fazendo com que um número cada vez maior de pessoas queira parar de fumar, evidenciando a importância de priorizar o tratamento do fumante como uma estratégia fundamental no controle do tabagismo.

Neste sentido, desde 2002, o Ministério da Saúde vem publicando e atualizando portarias que incluem o tratamento do tabagismo na rede SUS tanto na atenção básica quanto na média e alta complexidade. Tais portarias definem formas de abordagem para o tratamento do tabagismo, aprovam o plano para implantação, protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, determinam a disponibilização pelo Ministério da Saúde aos municípios com unidades de saúde que realizam o tratamento para o tabagismo, dos materiais de apoio e medicamentos utilizados para esse fim, formas de adesão ao tratamento do tabagismo pelos municípios, além de definir o financiamento dos procedimentos a serem utilizados (INCA, 2019a, 2019b, 2019c, 2019d, 2019e; Brasil, 2020).
É importante destacar que ao ingressar no programa de tratamento do tabagismo, as gestões das diferentes instâncias assumem o compromisso de organização e implantação das ações para o cuidado da pessoa tabagista.

O tratamento no  SUS inclui avaliação clínica, abordagem mínima ou intensiva, individual ou em grupo e, se necessário, terapia medicamentosa juntamente com a abordagem intensiva. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo (PCDT) é um documento oficial do SUS que estabelece os critérios para o diagnóstico do tabagismo, o tratamento, o uso de medicamentos e outros insumos apropriados, o acompanhamento e também trata dos resultados terapêuticos. Cabe lembrar que com a publicação da Portaria nº 571/GM/MS, de 05 de abril de 2013, foram revogadas a Portaria nº 1.035/GM/MS, de 31 de maio de 2004 e a Portaria nº 442/SAS/MS, de 13 de agosto de 2004 e seus anexos, cujas orientações foram posteriormente revalidadas pela Portaria nº 761/SAS/MS de 21 de junho de 2016 até que fosse aprovado e publicado o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo com as adequações metodológicas orientadas pela Conitec (Brasil, 2020). Portanto, o atual PCDT substitui as orientações técnicas do tratamento do tabagismo constantes no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dependência à Nicotina - constantes do Anexo II da Portaria nº 442/SAS/MS, de 13 de agosto de 2004. 
Adicionalmente, convém ressaltar que foi publicada a Portaria GM/MS nº 908, de 20 de abril de 2022, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos serviços e do cuidado à pessoa tabagista no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da alteração do Capítulo IV, do Anexo IV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017. Posteriormente, a Portaria GM/MS Nº 502, de 1º de junho de 2023 instituiu o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Desta forma, a Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, foi alterada e passa a vigorar acrescida do Anexo IX-A na forma do Anexo à Portaria GM/MS Nº 502. Este Anexo apresenta as diretrizes, os eixos estruturantes, os objetivos e as atribuições do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e do Distrito Federal no âmbito do PNCT.
É importante salientar que as orientações do Programa Nacional de Controle do Tabagismo estão de acordo com as principais diretrizes internacionais relacionadas ao tratamento do tabagismo. Dessa forma, o SUS oferece ao fumante brasileiro que deseje parar de fumar um tratamento adequado, com metodologia embasada em evidências científicas.

A nicotina, presente em qualquer derivado do tabaco é considerada droga por possuir propriedades psicoativas, ou seja, ao ser inalada produz alteração no sistema nervoso central, trazendo modificação no estado emocional e comportamental do usuário que pode induzir ao abuso e dependência. O quadro de dependência resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga, estabelecendo-se assim um padrão de auto-administração caracterizado pela necessidade tanto física quanto psicológica da substância, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde.
Muitos são os fatores que podem levar a pessoa a experimentar drogas, já que é histórica a tendência humana de buscar formas de alterar sua consciência de modo a produzir prazer e modificar seu humor. De maneira geral a possibilidade do encontro com a droga se dá na adolescência, fase caracterizada por muitas transformações físicas e emocionais, angústias e busca de respostas.
Dependendo da suscetibilidade individual, alguns fatores serão decisivos para estimular o indivíduo atender a essa tendência humana de buscar nas drogas o alívio para suas tensões, tais como a aceitação social de uma determinada substância, seu fácil acesso, uso da droga por pessoas que tenham papel de modelos de comportamento. Portanto, a sociedade pode contribuir de maneira significativa para que o uso seja estimulado, causando adoecimentos em larga escala.

No caso do tabagismo vale destacar o papel que a publicidade exerceu e exerce na adoção do consumo de derivados do tabaco, especialmente cigarro. A publicidade veiculada pelas indústrias aliou as demandas sociais e as fantasias dos diferentes grupos (adolescentes, jovens, mulheres, faixas economicamente mais pobres e com menor nível de escolaridade, entre outras.) ao uso do cigarro. A manipulação psicológica embutida na publicidade de cigarros procura criar a impressão, principalmente entre os adolescentes e jovens, de que o tabagismo é muito mais comum e socialmente aceito do que é na realidade. Para isso, utiliza a imagem de ídolos e modelos de comportamento de determinado público-alvo, portando cigarros ou fumando-os, ou seja, uma forma indireta de publicidade que ainda tem forte influência no comportamento tanto dos adolescentes e jovens quanto dos adultos. A publicidade direta era feita por veículos de comunicação de massa, por anúncios atraentes e bem produzidos, o que está proibido no Brasil desde 1996.
O reconhecimento do papel da publicidade na adesão de novos consumidores de tabaco, fez com que ações legislativas fossem instituídas a fim de desestimular a iniciação ao uso como a Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996 que em seu artigo 3º determina: "(...) é vedada, em todo o território nacional, a propaganda comercial de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, com exceção apenas da exposição dos referidos produtos nos locais de vendas, desde que acompanhada das cláusulas de advertência (Redação dada pela Lei nº 12.546, de 2011). Dessa forma, a propaganda comercial dos produtos referidos nesse artigo deverá ajustar-se às seguintes diretrizes: não sugerir o consumo exagerado ou irresponsável, nem a indução ao bem-estar ou saúde, ou fazer associação a celebrações cívicas ou religiosas; não induzir as pessoas ao consumo, atribuindo aos produtos propriedades calmantes ou estimulantes, que reduzam a fadiga ou a tensão, ou qualquer efeito similar; não associar ideias ou imagens de maior êxito na sexualidade das pessoas, insinuando o aumento de virilidade ou feminilidade de pessoas fumantes; não associar o uso do produto à prática de atividades esportivas, olímpicas ou não, nem sugerir ou induzir seu consumo em locais ou situações perigosas, abusivas ou ilegais; não empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo; não incluir a participação de crianças ou adolescentes (Brasil,1996).
Além disso, pais ou responsáveis, parentes, professores, ídolos e amigos também exercem uma grande influência. O consumo de tabaco pelos pais ou responsáveis e a atitude permissiva desses diante do uso por seus filhos promovem a aceitação social do tabaco entre as crianças, adolescentes e jovens e contribuem para incentivar o uso. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (2019), com relação ao consumo de cigarros, entre os escolares de 13 a 15 anos de idade no Brasil, o percentual que experimentou cigarro alguma vez na vida foi de 15,61% para os meninos e de 18,43% para as meninas (IBGE, 2021).

Outro fator que pode explicar o grande número de adolescentes fumantes é a venda ilegal de cigarros e outros produtos derivados do tabaco a menores de 18 anos. Dados da Vigilância do Tabagismo em Escolares (VIGESCOLA, 2002 - 2009) informam que a maioria dos adolescentes que participou da pesquisa afirmou nunca ter sido impedida de comprar cigarros em lojas em função da idade. Além disso, quanto à forma de aquisição do cigarro (por unidade ou por maço), chama atenção a alta prevalência de adolescentes que compraram cigarro por varejo (unidade) de forma ilegal, em todas as cidades analisadas. Esses fatores podem estar contribuindo para a experimentação do cigarro e o início do fumo entre os adolescentes (INCA, 2011).
Os resultados das medidas de restrição à publicidade no controle do tabagismo em vários países mostram que esse é um instrumento legítimo e necessário para a redução do consumo, associado à medidas legislativas, econômicas e educativas, entre outras.