Curso Online de Terapia Ocupacional em Saúde Mental

TERAPIA OCUPACIONAL EM SAÚDE MENTAL

Cybele Mendonça Ribeiro Batista
Terapeuta Ocupacional

TERAPIA OCUPACIONAL EM SAÚDE MENTAL

INTRODUÇÃO

A Reforma Psiquiátrica no Brasil é um movimento social que vem contribuindo com modificações na cultura e no comportamento da sociedade. Vimos, a cada dia, a “elaboração” de novos subsídios na luta contra a exclusão do indivíduo portador de transtorno mental. A implantação de políticas públicas de Saúde Mental deve ser considerada como prioridade de saúde pública no país.
 
A efetiva superação do modelo asilar, exige a implantação de uma política de desospitalização/substituição progressiva dos leitos em hospitais psiquiátricos, com a concomitante construção de uma rede substitutiva que assegure assistência integral e de qualidade, de acordo com os princípios da Reforma Psiquiátrica.
 
Criar e recriar, a cada dia, novas formas de “cuidado” é um desafio que hoje se coloca para os profissionais da Saúde Mental. Uma modalidade alternativa de intervenção junto aos ditos “loucos” é o que se propõe nos Centros de Atenção Psicossocial- CAPS: um serviço aberto que busca primordialmente o resgate da cidadania, o qual é um dos objetivos do movimento da Reforma Psiquiátrica.

Inserido na equipe técnica dos CAPS, está o Terapeuta Ocupacional- profissional da área de saúde, que tem como objeto de estudo, a atividade humana. O Terapeuta Ocupacional atua nos CAPS de várias maneiras, sendo uma delas, as Oficinas Terapêuticas- local de transformações, de troca e de conhecimento. Este profissional contribui junto à equipe na formulação de estratégias, que visam revolucionar a maneira de compreender e lidar com o “fenômeno humano da loucura”, no que diz respeito a abordagem ao usuário de Saúde Mental
 
Para fins didáticos, o presente curso se divide em duas partes sendo que na primeira parte trato, no primeiro capítulo, da Reforma Psiquiátrica no Brasil, no segundo capítulo, dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e no terceiro capítulo do Terapeuta Ocupacional inserido na equipe técnica dos CAPS.
 
Na segunda parte falo a respeito da implantação de um CAPS: portarias que o regulamentam, profissionais da equipe, funções da equipe, atividades a serem desenvolvidas pela equipe e nas oficinas terapêuticas.

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A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL: algumas considerações
 
 
Uma reforma que vai das transformações na instituição e no saber psiquiátrico, até às práticas sociais que abordam pessoas em sofrimento mental – esta é a reforma psiquiátrica que se busca: a loucura e o sofrimento psíquico como “objetos” não privativos dos técnicos e administradores e sim vistos como questões da vida, da cidadania. Quando se fala em cidadania, deve-se ter em mente um conceito que englobe o conjunto de direitos e deveres do indivíduo, com igualdade de direitos respeitando as diferenças e o direito de ser diferente de cada um.
 
O modelo das comunidades terapêuticas antecedeu a reforma e instituiu as idéias de Saúde Mental e de intervenção na comunidade, até como prevenção. Este modelo se deu na virada de 60/70 e foi uma reação ao asilo, porém não solucionou o problema dos manicômios – depósitos onde não se observa troca e que se caracteriza pela inexistência do esforço terapêutico. Um outro antecedente à Reforma Psiquiátrica Brasileira, foi o Movimento da Psiquiatria Comunitária Preventiva, a qual tinha como objetivo evitar o adoecimento mental através da organização do espaço social e não somente detectar de forma precoce situações críticas antes que essas alcançassem a internação psiquiátrica. Daí a idéia e o ideal de adaptar doente mental ao grupo social e não a cura deste. Adaptação para inserção social através da normalização: aí ainda não se pensava em inclusão social.

Para Tenório (2001), a Reforma Psiquiátrica tem como marco inaugural o momento em que a bandeira da cidadania do sujeito dito louco, foi colocada no centro das reformulações técnicas e administrativas, que até então pensavam em dignificar o tratamento dado ao doente mental. A Reforma é a luta pela cidadania do portador de transtorno mental. A história da loucura é a história das respostas sociais à loucura – recusar, segregar e silenciar a diferença.

Uma definição de Reforma Psiquiátrica que reduza a uma simples reorganização dos serviços denota um descuido ao que se refere à clínica, uma vez que iria privilegiar apenas as relações e/ou as transformações sociais e políticas. A proposta não é apenas a de uma modernização das técnicas terapêuticas, incluindo a humanização. A concepção de Reforma deve transmitir o sentido de superação da idéia de uma transformação que não altera a essência das coisas: não se trata apenas de uma reforma administrativa ou técnica do modelo assistencial psiquiátrico.
Aqui a Reforma será considerada como sendo um processo histórico que compreende uma formulação crítica e prática, objetiva e que tem como estratégias o questionamento e elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria.

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Segundo Delgado (apud Tenório, 2001), a marca distintiva da Reforma Psiquiátrica está no fato de que nas últimas décadas a noção de reforma ganhou uma inflexão diferente: a crítica ao asilo deixou de visar ao seu aperfeiçoamento ou sua humanização, e passou a incidir nos pressupostos da psiquiatria, na condenação de seus efeitos de normatização e controle. A reforma Psiquiátrica é a tentativa de dar à loucura uma outra resposta social: dar ao louco um outro lugar social. Trata-se assim de uma obra de atores muito diferentes, num campo heterogêneo onde tem espaço a clínica, a política e os âmbitos social, cultural e jurídico.  
Os primeiros indícios da Reforma Psiquiátrica no Brasil, ocorreram no início da década de 1970, por questionamentos em torno do modelo hospitalocêntrico e da necessidade de se melhorar o atendimento em psiquiatria. No Brasil este é um processo em construção e não ocorre de forma homogênea, estando intimamente relacionado às condições históricas, econômicas, políticas e culturais específicas de cada região do país.

Trata-se de um movimento social que objetiva transformar a relação entre loucura e sociedade, que teve relação com algumas das iniciativas de transformação da psiquiatria vividas na Europa e nos EUA desde o fim da Segunda Guerra. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) atuou na formulação teórica e na organização de novas práticas: embora o projeto de Lei do Dep. Paulo Delgado seja de 1989 é na década de 70 que o movimento se iniciou no Brasil.
Amarante (1998), propõe uma forma didática de se abordar a reforma Psiquiátrica no Brasil, consiste em dividí-la em três momentos:
Primeiro momento: os movimentos de oposição à ditadura militar crescem – início de uma demanda por serviços e melhorias de condições de vida. Surgem as primeiras e importantes manifestações no setor saúde, com a constituição em 1976 do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e do Movimento de Renovação Médica (REME).

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Observa-se a necessidade de discussão e organização das políticas de saúde e também a necessidade de discutir as práticas das categorias dos profissionais de saúde. É em 1978 que essas entidades tem sua participação política efetiva consolidada e onde o crescimento dos movimentos populares de oposição torna-se evidente. O CEBES e o REME dão espaço à estruturação das bases políticas das reformas Sanitária e Psiquiátrica no Brasil.
O CEBES e o REME muito contribuíram com o surgimento do MTSM, o qual fez denúncias e acusações ao governo militar, principalmente ao que diz respeito ao sistema nacional de assistência psiquiátrica, dentre as quais torturas, corrupções e fraudes. Assim tem início o pensamento crítico sobre a natureza e a função social das práticas médicas e psiquiátrico-psicológicas. O Brasil passa a receber relatos de experiências de outros países, no que se refere a um novo olhar para o indivíduo considerado louco. A psiquiatria italiana exerceu grande influência no Brasil, tendo inspirado várias iniciativas relevantes.

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A crise da Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM) é o marco para o surgimento do MTSM, o qual assume uma repercussão nacional. Este movimento de denúncias, reivindicações e críticas, conhecido como Crise na DINSAM, foi deflagrado no Rio de Janeiro, nos quatro hospitais da DINSAM do Ministério da Saúde no primeiro trimestre de 1978, por profissionais prestadores de assistência às unidades.
 
O MTSM se constituiu como força nacional através dos pequenos núcleos estaduais organizados em 1978 – com destaque para os estados de: SP, RJ, BA e MG, no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria sendo que em 1979, o MTSM organizaria o seu próprio Congresso em São Paulo.

Segundo momento: o segundo momento da Reforma Psiquiátrica no Brasil é o da trajetória sanitarista, que teve início nos primeiros anos da década de 80. Boa parte do movimento da Reforma Sanitária e da Reforma Psiquiátrica incorpora-se ao aparelho do estado. A Organização Pan-Americana da Saúde, através de suas diretrizes, exerce influência no momento em que ressaltam os planos de medicina comunitária, preventiva ou de atenção primária.

A universalização, a regionalização, a hierarquização, a participação comunitária, a integralidade e a eqüidade são aspectos que certamente merecem destaque.

Trata-se de um momento institucionalizante onde os marcos conceituais que estavam na base da origem do pensamento crítico em saúde, dão lugar a uma postura, de cunho menos crítico baseado no fato de que a ciência médica e a administração tem possibilidade e devem resolver o problema das coletividades. Aumenta a importância do conhecimento sobre a administração e o planejamento em saúde. O surgimento das correntes do planejamento estratégico vem resgatar antigas questões e conceitos, porém o estilo normativo não é superado pela prática administrativa.
Este período tem como marco a co-gestão que foi implantada entre os Ministérios da Saúde e o da Assistência e Previdência Social, com o objetivo de reestruturar os hospitais da DINSAM.
 

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Também surgem, em várias partes do país, iniciativas de gerenciamento de sistemas e/ou serviços públicos de Saúde Mental, com participação do MTSM. Este período é consolidado pela efetiva participação da Previdência Social – maior financiador e arrecadador do sistema se saúde- através do plano de reorientação da Assistência Psiquiátrica no âmbito da Previdência Social, do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), na bem sucedida co-gestão e experiências locais de integração interinstitucional.
 
O plano do CONASP desdobra-se nas ações integradas de saúde (1985) que formam os Sistemas Unificados Descentralizados de Saúde (SUDS), antecessor do Sistema Único de Saúde (SUS), cuja proposta foi apresentada pelo CEBES no 1º Simpósio de Políticas de Saúde da Câmara dos Deputados (out/79).
 

Terceiro momento: no período da Nova República, o Movimento Sanitário, confunde-se com o próprio estado – neste contexto se dá a 8ª Conferência Nacional de Saúde, onde tiveram oportunidade de participar entidades e representações da sociedade civil, e onde o termo Reforma Psiquiátrica torna-se um lema nacional. Também ocorrem eventos tais como Encontros de Coordenadores de Saúde Mental da região sudeste (1985) e a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental (1987) a qual marca o início do fim da trajetória sanitarista – observa-se uma série de conflitos entre membros do MTSM, diretores da associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e dirigentes da DINSAM. Inicia-se a trajetória da desinstitucionalização ou da desconstrução/invenção. Isto significa que um novo projeto de Saúde Mental para o Brasil passa a ser construído. O movimento pela Reforma Psiquiátrica reencontra suas origens e se distancia do movimento pela Reforma Sanitária: uma vez que mantém em debate a questão da institucionalização da doença e do sujeito da doença.

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A partir da I Conferência Nacional de Saúde Mental (CNSM), passam a merecer um papel de destaque as associações de familiares e usuários de Saúde Mental – é a vez dos ditos loucos, desempenharem o papel de atores no cenário das políticas de Saúde Mental. A questão da loucura alcança o espaço das cidades, das instituições e da vida dos cidadãos, deixando de ser algo de domínio exclusivo de médicos, técnicos e administradores. Com o lema :”por uma sociedade sem manicômios”, tinha-se como intenção denunciar o fato de não existir diferença entre um manicômio judiciário e um hospital psiquiátrico. O manicômio agenciava socialmente a loucura e fazia um convite ao sujeito para uma demissão subjetiva. Surge neste momento o Movimento da Luta Antimanicomial, que convoca a sociedade a discutir e reconstruir sua relação com o louco e com a loucura. O dia 18 de maio foi instituído como Dia Nacional da Luta Antimanicomial.
O movimento pela Reforma Psiquiátrica esteve voltado no sentido de transformar o ato de saúde, do papel normalizador das instituições: redução do número de leitos psiquiátricos ao mesmo tempo que se viabilizava a existência de um aumento de serviços substitutivos – ambulatórios, hospitais-dia, centros de convivência...

A trajetória da desinstitucionalização é caracterizada, sobretudo, pelo surgimento de novos serviços, estratégias e conceitos em Saúde Mental, com o aparecimento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), dos Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), das cooperativas sociais e da retomada da estratégia da reabilitação psicossocial. Pela desinstitucionalização procura-se negar a instituição doença mental e não a instituição Hospital Psiquiátrico. No lugar do paradigma clínico, inventa-se a todo tempo instituições que atuem no território social como motores de sociabilidade. Devemos perceber a desinstitucionalização como uma reconstrução de saberes e práticas e estabelecimento de novas relações, construindo portanto um processo ético-estético, produzindo sujeitos de direitos e com direitos – cidadãos. Por desinstitucionalização, entende-se as várias possibilidades de tratar o sujeito – fala-se em desconstrução... um voltar no tempo e captar a lógica de construção do saber e sendo viável não reproduzir idéias indesejáveis. O indivíduo dito louco, não cidadão, passaria de objeto do saber, para sujeito: um ser com voz e um ser capaz. Deixa-se de trabalhar com a doença e inicia-se um trabalho que lida com a existência dos pacientes e com sua relação com o corpo social.

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O tratamento passa a objetivar a recuperação da competência social. “Adjetivada como reabilitação psicossocial, a intervenção visa, na definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), “permitir ao paciente alcançar seu nível ótimo de funcionamento independente da comunidade, a melhoria da competência individual, as habilidades sociais individuais, a competência psicológica, o funcionamento ocupacional, a autonomia e a possibilidade de autodefesa.”(OMS, 1997 apud Quinet)
 
A loucura era uma incapacidade da razão e do juízo, com um modelo psiquiátrico calcado na tutela, na custódia, na disciplina, na vigilância, onde cabia o manicômio. O louco seria o alienado, o não cidadão, o desprovido de razão. O tratamento moral executado no manicômio deveria conduzi-lo à condição de poder exercer a sua cidadania. No campo jurídico-político a psiquiatria relaciona a loucura à periculosidade, à irracionalidade, à incapacidade e à irresponsabilidade civil. Tais relações sociais e civis devem ser discutidas e redefinidas. Muito comum também é correlacionar a loucura à incapacidade de se estabelecer trocas sociais e simbólicas. A Reforma Psiquiátrica tem como objetivo central transformar o lugar social da loucura: transformar através de ações a concepção da loucura no imaginário social visando modificar as relações entre loucura e sociedade. A doença não é objeto, mas um fato que sujeitos experienciam..

Não se pretende negar a doença, mas sim, denunciar social e politicamente o que dela advém: uma exclusão que não favorece trocas sociais nem novas experiências de vida, mas que favorece sim, o isolamento

Assim, foi no MTSM que surgiram as propostas teóricas e a práxis de uma nova política de Saúde Mental: uma não institucionalização (nos moldes tradicionais) e uma mobilização no conceber e lidar com a loucura num novo enfoque/prisma.

O processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil, com certeza sofre influência da mídia, pois ela é responsável pela divulgação da notícia e pela formação de opinião. A inflexão nas políticas públicas brasileiras da Reforma Psiquiátrica se deu a partir de 1989-90. O plano institucional da reforma é o plano das políticas públicas que tem como premissa, o direito da população em ter atendimento de qualidade, com direitos e cidadania respeitados. A Reforma Psiquiátrica vai de encontro ao coletivo, objetivando a população. Contribui-se para a existência de um sujeito sem perda do vínculo social e familiar.

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Há algumas questões referentes à clínica neste contexto da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Segundo Amarante (2003), há quem considere que tal processo não seria nada mais que uma simples reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico, uma vez que afirma-se haver um descuido quanto a clínica. Esta clínica privilegiaria apenas as relações e as transformações sociais e políticas. Tratar-se-ia, neste caso, de uma modernização das técnicas terapêuticas. Considerar a Reforma Psiquiátrica uma humanização das características violentas e perversas da instituição asilar reduz a amplitude do processo. Também a clínica, no contexto da Reforma Psiquiátrica, é um processo. Propõe-se a superação pelo técnico da postura determinada pelo olhar e pelo agir terapêutico, colocando-se enquanto ator social no âmbito do serviço e do território. Para tal faz-se necessário estabelecer rupturas de conceitos.
 

A OMS vê a Reforma Psiquiátrica Brasileira como uma das mais estimulantes, observando os resultados da substituição do modelo tradicional, sua legitimação social e conseqüente consolidação jurídico-legal. Em 1991, o Brasil possuía 86.000 leitos em hospitais psiquiátricos, esse número caiu para 55.479 e conta-se com mais de 300 CAPS (ATSM/SAS, março/2002). No presente ano de 2004, está prevista a realização do I Congresso Brasileiro dos CAPS, com o objetivo de discutir todas as dificuldades que os serviços enfrentam, realizar um diagnóstico da situação, debater os desafios teóricos da atenção diária e da reabilitação psicossocial e outros temas relevantes. Segundo Pedro Gabriel Godinho Delgado, da Coordenação Nacional de Saúde Mental, nos últimos anos houve uma enorme expansão dos CAPS, que já somam 510 serviços, presentes em todos os estados do Brasil (exceto Amazonas).

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É com base em efetivas substituições das formas de atendimento do hospital psiquiátrico que a Reforma pode alcançar a sua expressão mais radical no que diz respeito aos modelos de atenção. Manter vivo o espírito da Reforma implica em flexibilizar a oferta de possibilidades terapêuticas. O campo terapêutico da Reforma é um campo de cuidados psicossociais. Desconstruir o paradigma psiquiátrico, reconstruir novas formas de atenção, de cuidados, inventar novas possibilidades de produção e de reprodução de subjetividades. Segundo Tenório (2001) a Reforma Psiquiátrica propõe um tratamento onde o usuário permaneça em contato com sua comunidade, familiares, fazendo disto um recurso terapêutico. Tem-se a rede social de suporte como um instrumento de aceitação da diferença e não de normalização do social.