Curso Online de CONFIABILIDADE HUMANA
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Continue lendoAutor(a): Promovendo Conhecimento
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Modelo de certificados (imagem ilustrativa):
-
confiabilidade humana
salvador-ba 2007
m.sc. eng. celso luiz s. figueirôa filho
celso@capacit.com.br -
histórico
falha humana na operação (nuclear – manutenção (aviação)
fronteiras da análise
confiabilidade humana
definições
modelos de gestão da segurança
conceitos de j. reason
classificações
fatores de influência
uma abordagem de engenharia
instruções escritas
gerenciamento de alarmes -
histórico
-
histórico
acidentes famosos
bhopal (1984)
challenger (1985)
three mile island (1977)
chernobyl (1986)
exxon valdez (1989)
-
histórico
preocupação da indústria nuclear
alto risco envolvendo sua operação
temores na europa e eua sobre a atividade nuclear
obrigatoriedade da avaliação quantitativa de riscos antes do início da operação comercial
-
histórico
preocupação da indústria nuclear
busca em estabelecer valores para a probabilidade do ser humano de falhar em atividades de rotina nesta indústria - simuladores
entender os processos das ações humanas com objetivo de estabelecer defesas para os erros.
a pra – probabilistic risk assessment
a pra tinha dois objetivos : identificar áreas de risco e indicar como melhorias podem ser feitas; quantificar o risco global da planta.
-
histórico
indústria de processos contínuos - química / petroquímico/ refino
estudo
garrison (1989)
joshtek (1981)
rasmussen (1986)resultados
grandes acidentes na ind. química contabilizaram u$ 563 milhões
80- 90% dos acidentes na ind. petroquímica foram devidos ao erro humano
estudo de 190 acidentes em plantas petroquímicas: top 4
conhecimento insuficiente 34%
erros de design 32%
erros em procedimentos 24%
erros de pessoas 16% -
indústria de processos contínuos - química / petroquímico/ refino
estudo
butikofer (1986)
uehara e hoosegow (1986)
resultados
acidentes em plantas de refino e petroquímica:
falha de design de equipamentos 41%
falhas de pessoas e de manutenção 41%
procedimentos inadequados 11%
inspeção inadequada 5%
outros 2%
erro humano contabilizado em 58% dos acidenters com fogo em refinarias:
gerenciamento inadequado 12%
design inadequado 12%
materiais impróprios 10%
misoperation 11%
inspeção imprópria 19%
reparos impróprios 9%histórico
-
ACIDENTES AÉREOS NACIONAIS
acidentes aéreos nacionais
varig – cmte garcês
jato executivo – mamonas assassinas
gol x executivo legacy
tam – congonhas
-
aviação
– foco na manutenção -x
indústria nuclear
– foco na operação -www.neutron.kth.se/gallery/chernobyl
-
justificativas
- relação acidentes / decolagens constante nas últimas três décadas. o aumento do tráfego aéreo significará em um aumento assustador do número de fatalidades.
- várias ações sobre as falhas das tripulações reduziram esta fatia da estatística
- é necessário a redução de todas as fontes de risco
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Capítulos
- ACIDENTES AÉREOS NACIONAIS
- FRONTEIRAS PARA A ANÁLISE DA FALHA HUMANA
- FRONTEIRAS
- CONFIABILIDADE HUMANA
- ÁRVORE DE FALHAS
- ÁRVORE DE EVENTOS
- TABELA DE PROBABLIDADE DE ERRO HUMANO – adaptado do THERP
- ONDE USAR ‘CONFIABILIDADE HUMANA’
- ONDE USAR ‘CONFIABILIDADE HUMANA’
- DEFINIÇÕES
- MODELOS DE GESTÃO DA SEGURANÇA
- CONCEITOS DE J. REASON
- PRINCÍPIOS DE GERENCIAMENTO DO ERRO HUMANO
- TERMINOLOGIA
- CLASSIFICAÇÃO
- FATORES DE INFLUENCIA
- ABORDAGEM DE ENGENHARIA
- SISTEMA TOLERANTE A FALHA HUMANA
- PRINCÍPIOS PARA PROJETOS TOLERANTE A FALHAS HUMANAS
- INSTRUÇÕES ESCRITAS
- INSTRUÇÕES DE TRABALHO
- MÉTODO PARA AVALIAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS NA MANUTENÇÃO
- GERENCIAMENTO DE ALARMES
- Problemas
- Causas
- A realidade das indústrias
- REGISTROS LOCAIS - BA
- Custos de uma gestão de alarmes deficiente
- AÇÕES JÁ ADOTADAS
- Normas
- Metodologia: Fase de Introdução
- Fase 1: Análise Automática
- Fase 2: Elimine os “vilões”
- Fase 3: Análise de alarmes recorrentes
- Fase 4: Racionalização de Alarmes
- Relatórios
- Outras Linhas
- - ABORDAGEM PROPOSTA -DESENVOLVENDO UMA CULTURA PARA REDUZIR AS FALHAS HUMANAS
- - ABORDAGEM PROPOSTA -REDUZIR AS FALHAS HUMANAS
- ABORDAGEM PROPOSTA